Нитроглицерин

Что такое и каков механизм действия нитроглицерина

Нитроглицерин (Nitroglycerinum) – бесцветная маслоподобная жидкость, которая почти не растворяется в воде, но с успехом делает это в спирте. В чистом виде она взрывоопасна. В медицинских целях его применяют в виде C3H5N3O9 – тринитрата глицерина, представляющего собой соединение глицерина и азотной кислоты.

Придумал Nitroglycerinum (1847) А. Собреро, а принимать его от сердца предложил (1876) У. Меррелл

Действие нитроглицерина на организм человека обусловлено ответным быстрым повышением уровня циклического гуанозинмонофосфата, которое уже в свою очередь:

• расслабляет гладкие мышечные волокна стенок кровеносных сосудов, жёлчных путей, мочеточников, бронхов и пищеварительного тракта;
• способствует снижению артериального давления, как в малом, так и в большом круге кровообращения;
• содействует постепенному уменьшению силы проявлений и признаков, возникающих при отёке лёгких;
• расширяет церебральные сосуды головного мозга.

Тринитрат глицерина быстро и неизбежно вызывает краткосрочный приступ головной боли

Как действует на сердце нитроглицерин?

Все органические нитраты оказывают влияние на стенки сосудов средних и крупных сердечных (коронарных) артерий, из-за чего в организме происходит:

• нормализация коронарного кровотока;
• раскрытие коллатералей;
• перераспределение крови из областей с большим давлением на ишемизированные, голодающие без кислорода участки сердечной мышцы с ограниченным кровоснабжением;
• уменьшение потребности сердечной мышцы в кислороде и одновременное увеличение его доставки к ней;
• снижение напряжения стенок обоих желудочков;
• уменьшение сердечного объёма;
• стимуляция периферических нервов;
• торможение притока крови к правому предсердию.

Для сердца нитроглицерин является спазмолитиком. Угнетение сосудистого компонента, который вызывает боли в сердце, происходит за счёт торможения суживающих рефлексов симпатического тонуса коронарных артерий.

Форма выпуска лекарств и случаи, в которых их принимают

Приступ стенокардии – самая распространённая причина, когда пьют Nitroglycerinum

Для решения разных медицинских задач применяются разные формы тринитрата глицерина:

• для самостоятельного купирования болевого синдрома во время стенокардического приступа – подъязычные: капли, капсулы, таблетки, спреи и аэрозоли;
• во время оказания скорой медицинской помощи при: острых инфаркте или сердечной недостаточности, стенокардии (постинфарктной или нестабильной), отёке лёгких, острой ишемии сетчатки глаза – раствор для внутривенного введения;
• при лечении гипертонии, ишемической болезни сердца, разного вида стенокардий, предынфарктного состояния, постинфарктного восстановления, для профилактики стенокардии при ожидаемой физической нагрузке – пролонгированные таблетки (внутрь), плёнки на десну, мази и специальные пластыри.

Фармакологическое действие нитроглицерина наступает и длиться по-разному:

Лекарственная форма	Наступление эффекта (мин)	Продолжительность действия (мин)
Под язык, на десну, в/в введение	до 1,5	30-300
Мазь	15-50	180-240
Таблетки пролонгированного действия	30-75	240-360
Пластырь	30-180	480-600

Противопоказания и побочные эффекты

Противопоказаниями для применения нитроглицерина являются:

• мозговое кровоизлияние;
• высокое внутричерепное давление;
• выраженная гипотония (низкое артериальное давление);
• глаукома, закрытоугольной разновидности, на фоне повышенного внутриглазного давления;
• одновременное лечение препаратами с ингибиторами фосфодиэстеразы, приём Виагры и её синонимов;
• индивидуальная гиперчувствительность к действующему веществу.

Во время беременности и кормления грудью приём Nitroglycerinum надо утвердить у врача

Даже при соблюдении предосторожностей и правильной дозы, при приёме органических нитратов могут возникать следующие осложнения:

• головная боль, головокружения;
• покраснение или синюшность кожных покровов;
• падение температуры тела;
• общая слабость;
• нечёткость зрения;
• редко – аллергии на коже (зуд, раздражения, высыпания сыпи).

Фармакологические свойства нитроглицерина

Пациенты, страдающие разнообразной сердечной патологией, знают, что нитроглицерин помогает быстро и эффективно унять боль в сердце, снять приступ стенокардии, улучшить состояние после перенесенного инфаркта, поэтому обычно он и назначается при стенокардии вне зависимости от ее разновидности.

Свой способностью расширять сосуды нитроглицерин обязан входящему в его состав азоту, который, высвобождаясь и соединяясь с кислородом, преобразуется в NO — оксид азота, соединение, которое в норме способствует расслаблению сосудистых стенок благодаря активации гуанилатциклазы.

Увеличение содержания гуанилатциклазы вызывает расслабление мышечных волокон в сосудистых стенках, снятие их спазма, а также расслабление мышц бронхов, пищеварительной системы, мочеточников, желчных ходов.

Расширение периферических венозных сосудов при внутривенном применении нитроглицерина уменьшает нагрузку кровью на сердце. Сниженный приток крови по полым венам вызывает уменьшение давления в правых отделах сердца и легочном круге кровообращения, поэтому одним из показаний к применению нитроглицерина считают отек легких.

В условиях уменьшенной нагрузки на сердце, снижения его заполнения кровью и давления в камерах, уменьшается и потребность сердечной мышцы в кислороде, благодаря чему достигается обезболивающее действие при стенокардии.

Сосудорасширяющий эффект нитроглицерина позволяет ему купировать боль в сердце, но с ним связаны и побочные эффекты. Например, дилатация (расширение) сосудов головного мозга становится причиной головной боли, головокружений и даже потери сознания после приема препарата.

При длительном употреблении пролонгированных форм нитроглицерина возможно формирование лекарственной устойчивости и, как следствие, снижение эффективности лекарства. Чтобы это предотвратить, специалисты рекомендуют делать перерывы на 8-12 часов между приемом препарата.

Существуют специальные пластыри с нитроглицерином, которые фиксируются на коже и обеспечивают постепенное действие препарата в течение длительного периода времени. За сутки из такого пластыря всасывается в кровь примерно пятая часть нитроглицерина. Количество лекарства, полученное из пластыря, зависит от его площади.

Считается, что наиболее быстро в кровоток нитроглицерин попадает через слизистые оболочки и кожу, а также внутривенным путем, прием внутрь по биодоступности значительно уступает трансдермальным и буккальным формам препарата, так как большая часть его проходит через печень и там разрушается.

Привлекательным считается сублингвальный путь введения нитроглицерина — под язык, когда всасывается непосредственно в кровоток сразу вся доза лекарства, и уже через пять минут в крови его количество становится максимальным. Метаболизм нитроглицерина происходит в печени, где он распадается до конечных продуктов, выводимых почками.

Аналоги

Список аналогов нитроглицерина широк и включает препараты различных лекарственных форм. Однако необходимо помнить, что подбирать аналоги должен только врач, поскольку у лекарственных средств различные механизмы воздействия. К аналогам Нитроглицерина можно отнести:

• Глюконит.
• Депонит.
• Нирмит.
• Нитро Мак.
• Нитроксолин.
• Нит-рет.
• Нитросорбит.
• Нитро-Ник.
• Нитроджект.
• Нитрокор.
• Нитролонг.
• Нитроминт.
• Тринитролонг.
• Нитроспрей.

В зависимости от необходимого действия могут подбираться и другие аналоги, список которых крайне широк.

Некоторые специалисты считают, что Нитроглицерин помимо положительного влияния, оказывает и негативное. Так ли это, расскажет следующее видео:

https://youtube.com/watch?v=5V2zbeGUtwo

Описание и характеристики медикамента

Нитроглицерин – органическое соединение, содержащее в составе азот. Он относится к числу взрывоопасных веществ, используемых при изготовлении оружия и боеприпасов. В медицине компонент применяется для изготовления таблеток, спрея, мази и раствора низкой концентрации. Основное назначение медикамента – купирование приступов сердечно-сосудистых заболеваний.

Основные формы выпуска лекарственного средства и его свойства:

1. Таблетки подъязычные (сублингвальные). Начало действия – около 1-2 минут после приема. Максимальная концентрация компонента в крови наблюдается спустя 5 минут. В упаковке от 10 до 100 штук для постоянного применения.

2. Раствор в ампулах (1%) на 5 миллилитров. Максимальная концентрация после попадания в системный кровоток достигается спустя 4 минуты после введения. Период полувыведения – 2,5 минуты.
3. Спрей сублингвальный. Представляет собой быстродействующий прозрачный раствор во флаконах на 10 миллилитров. Максимальная концентрация при приеме под язык достигается спустя 4 минуты, выведение осуществляется через 4-5 минут.
4. Капсулы с масляным раствором (1%). Прием пероральный.
5. Подъязычные капли. Отличаются практически моментальным действием, механизм которого схож с воздействием спрея.

Механизм действия и результативность лекарства в любой форме обуславливается высвобождением молекулы оксида азота. В процессе работы внутри клеток увеличивается концентрация циклической гуанозинмонофосфатазы, что создает барьер для попадания ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры. В результате с мышц снимается напряжение, а сосуды расширяются. Это уменьшает венозный возврат, балансирует преднагрузку и постнагрузку. Кровообращение и нормальное сердцебиение восстанавливается, а сердечная мышца насыщается кислородом.

При приеме в любой форме нитроглицерин практически моментально начинает действовать. Среднее время воздействия после контакта со слюной составляет 1-2 минуты. Вещество сразу попадает в системный кровоток, а эффект сохраняется на протяжении получаса. Как правило, за этот период работа сердечно-сосудистой системы восстанавливается собственными ресурсами организма или пациенту оказывается дополнительная медицинская помощь.

Биодоступность близка к 100%, связь с белками плазмы – 60%. Нитроглицерин полностью абсорбируется и выводится в виде метаболитов преимущественно через почки (около 99%). Компонент образует с эритроцитами прочную связь, накапливается в стенках капилляров и сосудов.

Взаимодействие

Лекарство может взаимодействовать с другими препаратами, от чего Нитроглицерин следует осторожно принимать при таких комбинациях:

• При одновременном приеме салицилатов увеличивается уровень нитроглицерина в плазме.
• При одновременном приеме барбитуратов активизируется метаболизм нитроглицерина. Если Нитроглицерин принимать одновременно с адреномиметиками, будет снижаться их прессорное действие.
• Нитроглицерин понижает антикоагулянтное действие Гепарина (при введении внутривенно).
• Гипотензивное и системное вазодилатирующее действие Нитроглицерина усиливается при одновременном приеме антиадренергических, гипотензивных лекарств, а также Силденафила цитрата, вазодилататоров, трициклических антидепрессантов, антагонистов кальция, ингибиторов МАО, хинидина, этанола, Новокаинамида.
• Антиангинальная активность Нитроглицерина повышается при приеме с N-ацетилцистеином, Метионином, ингибиторами АПФ, салицилатами.
• При приеме Унитиола восстанавливается пониженная чувствительность к Нитроглицерину.
• Антиангинальное и сосудорасширяющее действие снижается при одновременном приеме Дигидроэрготамина, альфа-адреномиметиков, м-холинолитиков, Питуитрина, Гистамина, стимуляторов ЦНС, кортикостероидов, вегетативных ганглиев, ядов пчел и змей.

Фармакологическое действие

Венодилатирующее средство из группы нитратов. Нитраты способны высвобождать из своей молекулы оксид азота(II), являющийся естественным эндотелиальным релаксирующим фактором — медиатором прямой активации гуанилатциклазы. Повышение концентрации цГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных волокон (преимущественно венул и вен). Оказывает антиангинальное и спазмолитическое действие, расслабляет гладкую мускулатуру сосудистых стенок, бронхов, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, мочеточников. При внутривенном введении вызывает быстрое уменьшение преднагрузки на сердце за счёт расширения периферических вен. Уменьшает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в «малом» круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких, снижает постнагрузку, потребность миокарда в кислороде (за счёт снижения преднагрузки, постнагрузки и напряжения стенок желудочков в связи с уменьшением объёма сердца). Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением. Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Вызывает расширение церебральных сосудов, чем объясняется головная боль при его применении. При длительном или частом применении нитратов пролонгированного действия наблюдается развитие толерантности к препарату (ослабление терапевтического эффекта). После перерыва чувствительность восстанавливается. С целью предотвращения возникновения толерантности рекомендуется соблюдать ежедневный, предпочтительно ночной «безнитратный интервал» в течение 8-12 ч. У большинства пациентов такая терапия является более эффективной, чем непрерывное лечение. При использовании в сублингвальных и буккальных формах приступ стенокардии устраняется через 1,5 мин, гемодинамический и антиангинальный эффект сохраняются до 30 мин и 5 ч соответственно. При нанесении мази антиангинальный эффект наблюдается через 15-60 мин и продолжается 3-4 ч. В таблетках ретард может предотвращать развитие приступов. После приема внутрь нитроглицерин в тонком кишечнике постепенно выделяется из капсулы и всасывается; действие наступает через 30-60 мин после приема и длится 4-6 ч (в течение этого периода в печени происходит его превращение в неактивные метаболиты). Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) представляет собой плоскую многослойную систему, обеспечивающую после прикрепления пластыря на кожу непрерывное высвобождение нитроглицерина через проницаемую мембрану, регулирующую скорость его высвобождения из резервуара с лекарственным средством. Активное вещество постепенно проникает в кровеносные сосуды кожи, что обеспечивает его циркуляцию в системе кровообращения в относительно постоянных концентрациях в течение рекомендуемого для аппликации периода времени. Через 12 ч ТТС высвобождает 10 % первоначального содержания нитроглицерина. Поскольку из ТТС на каждый см² поверхности постоянно высвобождается одинаковое количество нитроглицерина, получаемая больным доза зависит исключительно от размера контактной поверхности системы. Непрерывную терапию ТТС можно проводить тем пациентам, у которых клинический эффект препарата в течение длительного периода времени практически не меняется. Эффект при использовании ТТС наступает через 0,5-3 ч и сохраняется до 8-10 ч.

Дозировка: как принимать

Действие нитроглицерина, при использовании его сублингвально, начинает проявляться через 1-2 минуты после приема. Длительность эффекта составляет 20-30 минут.

В зависимости от формы выпуска нитроглицерин имеет разные показания для применения.

В таблице рассмотрим, каким образом он применяется в терапевтической практике. Дозировки препарата назначаются индивидуально лечащим врачом.

Форма выпуска	Заболевание	Способ применения и дозировка
Таблетки	Стенокардия напряжения, приступ стенокардии и его профилактика	1 таблетка (0,5 мг) под язык для устранения приступного состояния. В качестве постоянной терапии при грудной жабе по 1 таблетке внутрь 1 раз в день.
Раствор для инфузий	Неосложненный инфаркт миокарда, острая форма; осложненный недостаточностью левого желудочка некроз сердечной мышцы; нестабильная стенокардия (стенокардия покоя, Принцметалла); тромбоз центральных сосудов сетчатки; Гипотония при проведении хирургических операций для уменьшения кровопотери и предотвращения развития тяжелой анемии.	Внутривенно капельное введение 1% раствора нитроглицерина в 100 мл изотоническом растворе хлорида натрия.
Спрей	Стенокардия напряжения	Применяется под язык для купирования ангиозного приступа.

Побочные эффекты

При применении нитроглицерина могут возникнуть нежелательные эффекты. Применение препарата может спровоцировать развитие:

1. Покраснения кожных покровов.
2. Подавленность, утомляемость.
3. Преходящие головные боли.
4. Нарушение зрения в виде мошек перед глазами или вспышек света.
5. Гипергидроз.
6. Тошнота, рвотный рефлекс.
7. Тахикардия.
8. Кожные высыпания.

Передозировка: как не допускать

Многократный прием более 3 таблеток нитроглицерина в течение 15-20 минут может привести к передозировке препаратом. Прием 3 таблеток нитроглицерина за 1 раз недопустим. Первые признаки возникают после приема 4 таблеток в течение 10 минут (20 мк/кг). При концентрации препарата в крови более 100 мг/кг возникает смерть.

При парентеральном приеме препарата риск развития передозировки минимален, потому что скорость введения и дозировка тщательно подобраны специалистом.

Клиническими симптомами передозировки являются:

• обмороки;
• резкое падение давления;
• тахикардия (из-за повышения тонуса симпатической нервной системы);
• головокружение;
• чувство прилива;
• диспепсические расстройства;
• побледнение кожных покровов;
• дезориентация;
• дезадаптация;
• тревога;
• общая слабость;
• нехватка воздуха;
• скованность в груди.

При возникновении передозировки необходимо в срочном порядке исключить применение лекарственного средства. Пациенту придать определенное положение, чтобы ноги находились выше головы.

Запрещено проводить промывание желудка, использование энтеросорбентов в связи с тем, что нитроглицерин применяется сублингвально (т.е всасывается в системный кровоток, не проходя через пищеварительный тракт).

Специфической антидотной терапии к нитроглицерину нет.

Осложнения, возникающие при передозировке:

1. Шоковые состояния.
2. Сбой кровообращение в мозге.
3. Токсическая левожелудочковая недостаточность.
4. Почечная недостаточность.
5. Печеночная недостаточность.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении с вазодилататорами, ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых каналов, бета-адреноблокаторами, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, этанолом, этанолсодержащими препаратами возможно усиление гипотензивного эффекта глицерила тринитрата.

При одновременном применении с бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов усиливается антиангинальное действие.

При одновременном применении с симпатомиметиками возможно снижение антиангинального эффекта глицерила тринитрата, который, в свою очередь, может уменьшать прессорный эффект симпатомиметиков (в результате возможна артериальная гипотензия).

При одновременном применении средств, обладающих антихолинергической активностью (в т.ч. трициклических антидепрессантов, дизопирамида) развивается гипосаливация, сухость во рту.

Имеются ограниченные данные о том, что ацетилсалициловая кислота, применяемая в качестве анальгезирующего средства, повышает концентрацию нитроглицерина (глицерила тринитрата) в плазме крови. Это может сопровождаться усилением гипотензивного эффекта и головными болями.

В ряде исследований наблюдалось уменьшение вазодилатирующего эффекта нитроглицерина (глицерила тринитрата) на фоне длительной терапии ацетилсалициловой кислотой.

Полагают, что возможно усиление антиагрегантного действия ацетилсалициловой кислоты на фоне применения нитроглицерина (глицерила тринитрата).

При одновременном применении с нитроглицерина уменьшается действие ацетилхолина, гистамина, норэпинефрина.

На фоне в/в введения нитроглицерина возможно уменьшение антикоагулянтного эффекта гепарина.

При одновременном применении возможно повышение биодоступности дигидроэрготамина и снижение антиангинального эффекта нитроглицерина (глицерила тринитрата).

При одновременном применении с новокаинамидом возможно усиление гипотензивного эффекта и развитие коллапса.

При одновременном применении с ризатриптаном, суматриптаном повышается риск развития спазма коронарных артерий; с силденафилом – риск развития тяжелой артериальной гипотензии и инфаркта миокарда; с хинидином – возможен ортостатический коллапс; с этанолом – резкая слабость и головокружение.

Людмила Жаворонкова

Клинические исследования

В 2000 году в Великобритании проводилась оценка эффективности местного применения 0,5 % мази нитроглицерина для лечения хронических трещин заднего прохода (K60.1). По результатам исследования было установлено, что 6-недельный курс терапии приводит к излечению трещин заднего прохода с 73-процентной вероятностью успешного исхода. При этом за 6 месяцев последующего наблюдения обследуемых не было выявлено случаев рецидива заболевания. Вместе с тем, лечение сопровождалось значительной долей побочных эффектов в виде головных болей (84 %) и, отчасти как следствие этого, — недостаточной точностью соблюдения пациентами медицинских предписаний.

Как правильно принимать

Существуют некоторые особенности приема Нитроглицерина в различных случаях:

1. Когда боль в сердечной мышце появилась после физической работы, достаточно взять половинку таблетки или одну целую капсулу и положить ее под язык. В этом месте ротовой полости имеется большое скопление сосудов, что позволит препарату быстрее проникнуть в кровь и усвоиться организмом. Время действия лекарства – 25 минут. Через 60 секунд ощущается первые признаки действия лекарства.
2. Когда возникает боль в состоянии покоя, необходимо взять целую таблетку или капсулу. Если ощущения не утихают по истечении пяти минут, то нужно применить еще одну таблетку. Если опять нет эффекта, повторить. Стоит помнить, что в течение 15 минут нельзя применять более трех таблеток. Если употребление препарата не дает результатов, то необходимо вызвать врача.
3. При использовании жидкой формы необходимо знать, что три капли средства равноценны одной таблетке. Их можно употреблять несколькими способами:

• под язык в чистом виде;
• нанести на кусочек рафинада, положить под язык и рассасывать;
• слизать с крышечки.

Применять Нитроглицерин необходимо точно в соответствии с рекомендациями врача.

Инструкция по применению

Чтобы узнать, как пить нитроглицерин, следует проконсультироваться с врачом и ознакомиться с инструкцией по применению препарата. Вид лекарства, способ приема и дозировка назначаются индивидуально для каждого пациента, исходя из его истории болезни. Инструкция по применению нитроглицерина должна быть знакома каждому человеку, страдающему стенокардией или ишемией сердца.

В случае приступа стенокардии следует положить под язык целую таблетку или ее половину. Разжевывать или проглатывать лекарство не нужно – просто держите под языком. Болевые ощущение должны исчезнуть через одну-три минуты. Если боль прошла, остатки таблетки нужно выплюнуть, а если облегчение не наступает, положить под язык еще одну капсулу. Если две таблетки не помогают, немедленно обращайтесь к врачам.

Дозировка

Чтобы узнать, как принимать нитроглицерин от сердца, следует обязательно обратиться в медицинское учреждение. Дозировка нитроглицерина определяется врачом с учетом особенностей и показаний заболевания, физиологических показателей пациента и характера болевых ощущений. Чрезмерное употребление лекарства, прием средства без показаний к применению или превышение рекомендуемой дозы могут стать причинами передозировки.

Последствия передозировки:

• снижение АД (артериального давления);
• головокружение, мигрень;
• слабость и ломота тела;
• повышение температуры и внутричерепного давления;
• тошнота, спазмы желудка.

Побочные действия

Перед приемом лекарства следует узнать, для чего нужен нитроглицерин и какие осложнения он может создавать. До применения средства обязательно ознакомьтесь с его составом и информацией о сроках годности. Непереносимость организма к данному препарату может спровоцировать такие побочные действия нитроглицерина:

Противопоказания

Применение медикамента запрещено при беременности, для детей и для матерей, кормящих ребенка. Другие противопоказания нитроглицерина:

• мозговая ишемия;
• пониженное артериальное давление;
• геморрагический инсульт;
• высокое внутричерепное давление;
• сосудистый коллапс или шок;
• тампонада сердца;
• закрытоугольная глаукома;
• токсический отек легких;
• гипертиреоз;
• брадикардия;
• тяжелая форма анемии;
• мозговое кровоизлияние;
• острая сосудистая недостаточность;
• непереносимость нитроглицерина или других нитратов.